מרכיבים פעילים: נורטריפטילין
טבליות מצופות NORITREN 10 מ"ג
טבליות מצופות NORITREN 25 מ"ג
מדוע משתמשים ב- Noritren? לשם מה זה?
קטגוריה פרמצבטית
נוגד דיכאון טריציקלי
אינדיקציות
פרקים בודדים או חוזרים של דיכאון חמור.
הפרעה דכאונית קשה.
התוויות נגד כאשר אין להשתמש ב- Noritren
רגישות יתר לחומר הפעיל או לכל אחד מהחומרים הנלווים.
אוטם שריר הלב לאחרונה. כל מידה של חסימת הולכה או הפרעות בקצב הלב ואי ספיקה כלילית.
זה אסור:
- גלאוקומה בזווית סגורה;
- הרעלה חריפה על ידי אלכוהול וברביטורטים;
- שימור שתן;
- טיפול במקביל עם אנטי MAO (מעכבי מונואמין אוקסידאז) (ראה סעיפים אזהרות מיוחדות ואינטראקציות).
אמצעי זהירות לשימוש מה שאתה צריך לדעת לפני נטילת Noritren
הפרעות קצב לב עשויות להתרחש במינונים גבוהים, אפילו בחולים עם מחלה קיימת הנוטלים מנה רגילה.
יש להשתמש בזהירות בנורטריפטילין בחולים עם הפרעות התקפים, היפרטרופיה ערמונית, תת פעילות של בלוטת התריס, תסמינים פרנואידים ומחלות כבד או לב וכלי דם מתקדמות.
שימוש בילדים ובני נוער מתחת לגיל 18
אין להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות לטיפול בילדים ובני נוער מתחת לגיל 18 שנים. מחקרים שנערכו בדיכאון בילדים מקבוצת גיל זו לא הוכיחו יעילות לסוג זה של תרופות. מחקרים עם תרופות נוגדות דיכאון אחרות הדגישו את הסיכון להתאבדות, פגיעה עצמית ועוינות הקשורה לתרופות אלו. סיכון זה עשוי להתרחש גם עם תרופות אלו. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.
יתר על כן, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות קשורות בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים שליליים בכל קבוצות הגיל. יש לזכור כי לא קיימים נתוני בטיחות ארוכי טווח בקרב ילדים ובני נוער בנוגע לצמיחה, התבגרות והתפתחות. קוגניטיבי והתנהגותי.
הטיפול ב- Noritren קשור לסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים שליליים בכל קבוצות הגיל.
יש לנקוט משנה זהירות במידה והנורטריפטילין ניתנת לחולי יתר בלוטת התריס או לחולים הנוטלים תרופות לבלוטת התריס, מכיוון שהם יכולים לפתח הפרעות קצב לב. חולים קשישים רגישים במיוחד ליתר לחץ דם אורתוסטטי, אך הסיכוי של נורטריפטילין לגרום ליתר לחץ דם אורתוסטטי מאשר תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות.
בנבדקים מאניה-דיכאון, המעבר לשלב המאני עשוי להתרחש; יש להפסיק את הטיפול ב- nortriptyline אם החולה נכנס לשלב מאני
בחולים עם חיבה נדירה של חדר קדמי רדוד וזווית אירידוקורנלית סגורה זה יכול לגרום להתקפי גלאוקומה חריפים עקב התרחבות האישון.
חומרי הרדמה הניתנים במהלך הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עלולים להגביר את הסיכון להפרעות קצב ולתת לחץ דם. במידת האפשר, מומלץ להפסיק את הנורטריפטילין מספר ימים לפני הניתוח; אחרת, יש להודיע לרופא המרדים כי המטופל מטופל עם נורטריפטילין.
כידוע בפסיכוטרופיות אחרות, נורטריפטילין יכול לשנות את תגובות האינסולין והגלוקוז, מה שהופך את הצורך להתאים טיפול אנטי -סוכרתי בחולי סוכרת. מחלת דיכאון עצמה יכולה להשפיע על האיזון הגליקמי של החולים.
אינטראקציות אילו תרופות או מזונות עשויים לשנות את ההשפעה של Noritren
אינטראקציות פרמקודינמיות הודע לרופא או לרוקח אם נטלת לאחרונה תרופות אחרות, גם אלה ללא מרשם.
אסוציאציות התווית
אנטי MAO (מעכב MAO-A הפיך סלקטיבי (מוקובלמיד) ומעכב MAO-B סלקטיבי בלתי הפיך (selegiline)), כדי להימנע מהסיכון לפתח תסמונת סרוטונין (ראה התוויות נגד ואזהרות מיוחדות).
עמותות לא מומלצות
סימפטומיות: נורטריפטילין עשויה להעצים את ההשפעות הקרדיווסקולריות של אדרנלין, אפדרין, איזופרנלין, נוראדרנלין, פנילפרין ופנילפרופנולמין (למשל הכלולות בחומרי הרדמה מקומיים וכלליים ותרופות נוגדות אף).
חוסמי אדרנרגיה: תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יכולות לנטרל את ההשפעות הנוגדות יתר לחץ דם של התרופות הבאות: גואנתידין, בטנידין, רספין, קלונידין ומתילדופה. רצוי לבדוק את כל הטיפולים נגד יתר לחץ דם במהלך הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.
תרופות אנטיכולינרגיות: תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יכולות להעצים את ההשפעות של תרופות אלו על העין, מערכת העצבים המרכזית, המעיים ושלפוחית השתן. הימנע משימוש במקביל בתרופות אלו מכיוון שהן עלולות להגביר את הסיכון לפתח תופעות לוואי כגון אילוס משותק או היפרפירקסיה.
תרופות המאריכות את מרווח ה- QTכולל תרופות נוגדות אריתמיה כגון קינידין, האנטי -היסטמינים astemizole ו- terfenadine, כמה תרופות אנטי פסיכוטיות (במיוחד pimozide ו- sertindole), cisapride, halofentrine ו- sotalol, מכיוון שהן עלולות להגביר את הסיכון להפרעות קצב חדריות כאשר הן נלקחות במקביל לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.
אנטי פטרייתי כגון פלוקונזול וטרבינאפין מגבירים את ריכוזי הסרום של טריציקליות ורעילות קשורה. התרחשו סינקופים ו torsades de pointes.
עמותות הדורשות אמצעי זהירות לשימוש
סוכנים המדכאים את מערכת העצבים המרכזית: נורטריפטילין עשוי להעצים את ההשפעות המרדימות של אלכוהול, ברביטורטים ומשככי דיכאון אחרים במערכת העצבים המרכזית.
אינטראקציות פרמקוקינטיות
השפעת מוצרי תרופות אחרים על הפרמקוקינטיקה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, כולל נורטריפטילין, עוברות מטבוליזם על ידי איזטנזום P450 איזו -אנזים CYP2D6 בכבד. ), חוסמי בטא ואנטי-קצביים חדשים יותר. תרופות אלו עלולות לגרום לירידה ניכרת בחילוף החומרים הטריציקלי ולעלייה ניכרת בריכוזי הפלזמה.
ברביטורטים ומעוררי אנזים אחרים יכולים להוריד את רמות הפלזמה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ולהפחית את התגובה האנטי-דיכאונית.
חוסמי צימטידין, מתילפנידאט וסידן תעלות מגבירים את רמות הפלזמה של טריציקליות ורעילותן הקשורה.
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ותרופות נוירולפטיות מעכבות הדדית את חילוף החומרים שלהן; זה יכול להוביל להורדת סף ההתקפים עם משבר כתוצאה מכך. ייתכן שיהיה צורך להתאים את המינון של תרופות אלו.
נצפו תרופות אנטי פטרייתיות, כגון פלוקונזול וטרבינאפין, שמעלות את רמות האמיטריפטילין והנורטריפטילין בסרום.
אין לתת מנוטריפטילין במקביל ל- anti-MAO (ראה סעיפי התוויות נגד ואינטראקציות).
מתן תרופות נלוות של נורטריפטילין ואנטי-MAO במקביל יכול לגרום לתסמונת סרוטונין (קבוצה של תסמינים שיכולים לכלול תסיסה, בלבול, רעידות, מיוקלונוס והיפרתרמיה).
בדומה לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות, אין לתת נורטריפטילין לחולים המקבלים מעכבי מונואמין אוקסידאז (antiMAO). ניתן להתחיל בטיפול בנורטריפטילין 14 ימים לאחר הפסקת MAOI בלתי סלקטיבית ולפחות יום לאחר הפסקת המוקלובימיד הפיך. ניתן להתחיל טיפול נגד MAO 14 יום לאחר הפסקת הטיפול ב- Nortriptyline.
כאשר נטילת נורטריפטילין היא מרכיב דיכאוני של סכיזופרניה, ניתן להחמיר תסמינים פסיכוטיים. במקרים אלה יש לרשום נורטריפטילין בזהירות רבה ולנקוט בשילוב עם נוירופלקטי, תוך התייחסות מיוחדת לאינטראקציות בין תרופות.
דווח על היפרפירקסיה עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות הניתנות במקביל לתרופות אנטיכולינרגיות או נוירופלקטיות, במיוחד במזג אוויר חם.
לאחר טיפול ממושך, הפסקת טיפול פתאומית עלולה לגרום לתסמיני גמילה המתבטאים כאבי ראש, חולשה, נדודי שינה ועצבנות. תסמינים אלה אינם מעידים על התמכרות.
התאבדות / רעיון אובדני
דיכאון קשור לסיכון מוגבר למחשבות אובדניות, פגיעה עצמית והתאבדות (התאבדות / אירועים קשורים). סיכון זה נמשך עד להופעת הפוגה משמעותית. מאחר ושיפורים עשויים להתרחש במהלך השבועות הראשונים או המיידיים של הטיפול, יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים עד שיחול שיפור. זהו ניסיון קליני כללי כי הסיכון להתאבדות עשוי לעלות בשלבים המוקדמים של השיפור.
מצבים פסיכיאטריים אחרים שאליהם נקבע Noritren עשויים להיות קשורים גם הם לסיכון מוגבר להתנהגות אובדנית. בנוסף, מצבים אלה יכולים להיות קשורים להפרעה דיכאונית חמורה. לכן, יש להקפיד על אותן אמצעי זהירות בטיפול בחולים עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות בעת טיפול בחולים עם הפרעות דיכאון גדולות.
חולים עם היסטוריה של התנהגות אובדנית או מחשבות אובדניות, או המגלים רמה ניכרת של רעיון אובדני לפני תחילת הטיפול, נמצאים בסיכון מוגבר למחשבות אובדניות או מחשבות אובדניות, ויש לעקוב אחריהם היטב במהלך הטיפול. של ניסויים קליניים שנערכו עם תרופות נוגדות דיכאון. תרופות בהשוואה לפלסבו בטיפול בהפרעות פסיכיאטריות הראו סיכון מוגבר להתנהגות אובדנית בקבוצת הגיל מתחת לגיל 25 של חולים שטופלו בתרופות נוגדות דיכאון בהשוואה לפלסבו.
טיפול תרופתי עם תרופות נוגדות דיכאון תמיד צריך להיות קשור למעקב צמוד אחר מטופלים, במיוחד אלו הנמצאים בסיכון גבוה, במיוחד בשלבי הטיפול הראשוניים ולאחר שינויי המינון. יש ליידע את המטופלים (או המטפלים) על הצורך לפקח ולדווח לרופא מיד על כל החמרה קלינית, על הופעת התנהגות אובדנית או מחשבות, או על שינויים בהתנהגות.
אזהרות חשוב לדעת כי:
הריון והנקה
שאל את הרופא או הרוקח שלך לייעוץ לפני נטילת תרופה כלשהי.
הֵרָיוֹן
אין להשתמש ב- Nortriptyline במהלך ההריון אלא אם כן יש צורך בהחלט ורק לאחר "הערכת תועלת / סיכון" מדוקדקת.
שימוש במינונים גבוהים של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות במהלך השליש השלישי להריון עלול לגרום להשפעות בילוד, כולל הפרעות נוירו -התנהגותיות.
אצל יילודים, דווח על עייפות עם אמיטריפטילין ושמירה על שתן עם נורטריפטילין (מטבוליט של אמיטריפטילין) כאשר ניתנה לנשים בהריון עד הלידה.
זמן האכלה
מכיוון שהנורטריפטילין מופרש בריכוז נמוך עם חלב אם, אין זה סביר להשפיע על התינוק כאשר הוא נלקח במינונים טיפוליים. המינון שנלקח על ידי הילוד הוא כ -2% מהמינון היומי הקשור למשקל האימהי (במ"ג / ק"ג).
ניתן להמשיך להניק במהלך הטיפול בנורטריפטילין אם היא נחשבת בעלת חשיבות קלינית, אם יש צורך בהחלט ורק לאחר הערכת סיכון / תועלת מדוקדקת, אך מומלץ להתבונן בתינוק, במיוחד בארבעת השבועות הראשונים לאחר הלידה.
השפעה על כושר הנהיגה והשימוש במכונות
נורטריפטילין אינה תרופה מרגיעה במיוחד. עם זאת, מכיוון שטיפול פסיכוטרופי יכול לשנות את רמת הקשב והריכוז הכללי, יש להודיע למטופלים על הצורך לנהוג בזהירות בעת נהיגה או שימוש במכונות.
מידע חשוב על חלק מהמרכיבים
Noritren מכיל לקטוז וסוכרוז. אם נאמר לך על ידי הרופא כי אין לך סובלנות לסוכרים מסוימים, פנה לרופא לפני נטילת תרופה זו.
מינון ושיטת השימוש אופן השימוש ב- Noritren: מינון
מומלץ להתחיל במינון נמוך ולהעלות בהדרגה תוך התבוננות קפדנית בתגובה הקלינית וכל עדות לחוסר סובלנות. עדיף להגביל מינונים מעל 150 מ"ג ליום לחולים המאושפזים (עד 200-250 מ"ג).
מבוגרים
בתחילה 25 או 50 מ"ג פעם ביום ניתנים בבוקר או 25 מ"ג 2-3 פעמים ביום, גדלים בהדרגה ב -25 מ"ג כל יום אם יש צורך ל-100-150 מ"ג פעם ביום או 50 מ"ג 2-3 פעמים ביום (לעיתים רחוקות 200 מ"ג. ביום למטופלים המאושפזים). מינונים נוספים ניתנים בעיקר בבוקר.
מינון התחזוקה שווה למינון הטיפולי האופטימלי.
מטופלים מבוגרים
חולים מעל גיל 60: בתחילה 10 מ"ג 2-3 פעמים ביום או 25 מ"ג פעם ביום, גדל בהדרגה לפי הצורך כל יום עד 150 מ"ג ליום. מינונים נוספים ניתנים בעיקר בבוקר.
מינון התחזוקה שווה למינון הטיפולי האופטימלי.
ילדים ומתבגרים (מתחת לגיל 18)
Noritren אינו מומלץ לשימוש בילדים ומתבגרים בשל מחסור בנתונים לגבי בטיחות ויעילות.
ירידה בתפקוד הכליות
ניתן לתת נורטריפטילין במינונים הרגילים לחולים עם אי ספיקת כליות.
תפקוד כבד מופחת
רצוי לבחור מינון קפדני, ואם אפשר מדידה של רמת התרופה בסרום.
משך הטיפול
ההשפעה נוגדת הדיכאון מתרחשת בדרך כלל לאחר 2-4 שבועות. הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון הוא סימפטומטי, ולכן יש להמשיך לתקופה מתאימה, בדרך כלל עד 6 חודשים לאחר הפוגה למניעת הישנות. בחולים עם דיכאון חוזר (חד קוטבי) ייתכן שיהיה צורך להמשיך בטיפול תחזוקה במשך כמה שנים על מנת למנוע פרקים חדשים.
הַשׁעָיָה
כאשר מפסיקים את הטיפול, יש להפסיק את התרופה בהדרגה במשך מספר שבועות.
שיטת ניהול
עדיף להגדיל את המינון בבוקר.
יש לבלוע את הטבליות במים.
מנת יתר מה לעשות אם נטלת יותר מדי נורייטרן
במקרה של בליעה / צריכת מינון מוגזם של Noritren, הודע לרופא מיד או פנה לבית החולים הקרוב.
תסמינים
הסימפטומים יכולים להתרחש לאט ובחריפות או בפתאומיות בהפתעה. בשעות הראשונות עלולים להתרחש נמנום או התרגשות, תסיסה והזיות.
תסמינים אנטיכולינרגים: מידריאזיס, טכיקרדיה, שימור שתן, ריריות יבשות, פגיעה בתנועתיות המעיים. עוויתות. חום. התפרצות פתאומית של דיכאון במערכת העצבים המרכזית. ירידה ברמת ההכרה עם התקדמות לתרדמת. דיכאון נשימתי.
תסמינים לבביים: הפרעות קצב (טכירחמתיות חדרית, טורסדות דה פוינטס, פרפור חדריות). הא.ק.ג בדרך כלל מראה הארכה של מרווח יחסי ציבור, הגדלה מורכבת של QRS, הארכת QT, השתטחות או היפוך של גלי T, הגבהת קטע ST, ורמות שונות של חסימה המתקדמות לדום לב. הרחבת מכלול QRS בדרך כלל מתואמת היטב עם חומרת הרעילות בעקבות מנת יתר חריפה. אי ספיקת לב, לחץ דם נמוך, הלם קרדיוגני.
חומצה מטבולית, היפוקלמיה.
בלבול, תסיסה, הזיות ואטקסיה אפשריים במהלך ההתעוררות.
יַחַס
אשפוז (יחידת טיפול נמרץ). הטיפול סימפטומטי ותומך.
שאיפת קיבה ושטיפת קיבה גם בשלב המאוחר לאחר בליעה דרך הפה וטיפול בפחם פעיל.
ניטור קפדני גם במקרים לכאורה לא מסובכים. התבוננות ברמת ההכרה, הדופק, לחץ הדם והנשימה. בדיקה תכופה של אלקטרוליטים בסרום וגזי דם. שמור על נתיב אוויר נקי עם אינטובציה במידת הצורך.
מומלץ טיפול במנשם כדי למנוע דום נשימתי אפשרי.
ניטור א.ק.ג. של תפקוד הלב למשך 3-5 ימים.
ניתן לפתור מרווחים רחבים של מתחם QRS, אי ספיקת לב והפרעות קצב חדריות באמצעות pH בסיסי בדם (ביקרבונט או היפר-ונטילציה מתונה) וחליטה מהירה של נתרן כלוריד היפרטוני (100-200 ממול של Na +).
ניתן להשתמש בתרופות אנטי-אריתמיות קונבנציונאליות, למשל לידוקאין בהפרעות קצב חדריות 50-100 מ"ג (1 עד 1.5 מ"ג / ק"ג) IV, לאחר מכן 1-3 מ"ג / דקה על ידי עירוי תוך ורידי.
במידת הצורך, Cardioversion, דפיברילציה.
יש לטפל באי ספיקת מחזור הדם באמצעות פלזמה-מרחיבה ובמקרים חמורים עם דובוטמין-קצב עירוי בתחילה 2-3 מיקרוגרם / ק"ג / דקה במינונים הגדלים בהתאם לתגובה. ניתן לטפל באי שקט ועוויתות בעזרת דיאזפם.
יש שונות אינדיבידואלית ניכרת בתגובה למנת יתר. ילדים רגישים במיוחד לקרדיוטוקסיות והתקפים.
אצל מבוגרים, נטילת יותר מ -500 מ"ג גרמה לשיכרון בינוני עד חמור; צריכת פחות מ -1000 מ"ג הייתה קטלנית.
במקרה של מנת יתר של Noritren במקרה, יש להודיע לרופא מיד ולפנות לבית החולים הקרוב.
אם יש לך שאלות בנוגע לשימוש ב- Noritren, שאל את הרופא או הרוקח.
תופעות לוואי מהן תופעות הלוואי של Noritren
כמו כל התרופות, Noritren יכולה לגרום לתופעות לוואי, אם כי לא כולם מקבלים אותן.
נורטריפטילין יכול לגרום לתופעות לוואי הדומות לאלה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות. חלק מתופעות הלוואי המוזכרות להלן, כגון סחרחורת, רעידות, הפרעה בתשומת לב, יובש בפה, עצירות וירידה בחשק המיני עשויות להיות גם סימפטומים של דיכאון אשר בדרך כלל שוככים ככל שהמצב הדיכאוני משתפר.
תגובות הלוואי המפורטות להלן סווגו לפי סוג האיברים והתדירות.
התדירות מוגדרת כ: שכיחה מאוד (≥1 / 10), שכיחה (≥1 / 100 עד
מאד שכיח
סיכון מוגבר לשברים בעצמות נצפה בחולים הנוטלים תרופה מסוג זה.
ציות להוראות המופיעות בעלון מכיל את הסיכון לתופעות לא רצויות.
אם אחת מתופעות הלוואי הופכת חמורה, או אם אתה מבחין בתופעות לוואי שאינן מופיעות בעלון זה, אנא ודא זאת לרופא או לרוקח.
תפוגה ושמירה
תפוגה: עיין בתאריך התפוגה המודפס על האריזה.
תאריך התפוגה מתייחס למוצר באריזה שלמה, מאוחסן נכון.
אזהרה: אין להשתמש בתרופה לאחר תאריך התפוגה המוצג על האריזה.
אסור להשליך תרופות דרך שפכים או פסולת ביתית. שאל את הרוקח כיצד להיפטר מתרופות שאינך משתמש בהן יותר. הדבר יעזור להגן על הסביבה.
שמור את התרופה הרחק מהישג ידם של ילדים.
הרכב
טבליות מצופות Noritren 10 מ"ג
כל טאבלט מכיל:
מרכיב פעיל: נורטריפטילין הידרוכלוריד 11.40 מ"ג (שווה ל- 10 מ"ג בסיס של נורטריפטילין).
מרכיבי עזר: עמילן תירס, ג'לטין, סטריאט מגנזיום, תאית מיקרו -גבישית, לקטוז, טלק, ערביות מסטיק, סיליקה קולואידית, מגנזיום קרבונט, דו תחמוצת טיטניום, צטיל פלמיטט, סוכרוז.
טבליות מצופות Noritren 25 מ"ג
כל טאבלט מכיל:
מרכיב פעיל: נורטריפטילין הידרוכלוריד 28.50 מ"ג (שווה ל- 25 מ"ג בסיס של נורטריפטילין).
מרכיבי עזר: עמילן תירס, ג'לטין, לקטוז, תאית מיקרו -גבישית, סטרט מגנזיום, טלק, סיליקה קולואידית, ערבית מסטיק, מגנזיום פחמתי, טיטניום דו חמצני, E 110, E 104, צטיל פלמיטט, סוכרוז.
טופס תוכן ותוכן
קרטון המכיל 30 טבליות מצופות של 10 מ"ג
קרטון המכיל 30 טבליות מצופות של 25 מ"ג
עלון המקור: AIFA (סוכנות התרופות האיטלקית). תוכן שפורסם בינואר 2016. ייתכן שהמידע הנוכחי אינו מעודכן.
כדי לקבל גישה לגרסה העדכנית ביותר, מומלץ לגשת לאתר AIFA (סוכנות התרופות האיטלקית). כתב ויתור ומידע שימושי.
01.0 שם התרופה
NORITREN 10 - 25 טבליות מצופות
02.0 הרכב איכותי וכמותי
טבליות מצופות Noritren 10 מ"ג :
כל טבליה מכילה 10 מ"ג של נורטריפטילין (שווה ערך ל -11.40 מ"ג של נורטריפטילין הידרוכלוריד).
טבליות מצופות Noritren 25 מ"ג :
כל טבליה מכילה 25 מ"ג של נורטריפטילין (שווה ערך ל -28.5 מ"ג של נורטריפטילין הידרוכלוריד).
חומרים עזר :
מונוהידראט לקטוז, סוכרוז.
לרשימת החומרים המלאים, ראה סעיף 6.1.
03.0 טופס פרמצבטי
טבליות מצופות.
04.0 מידע קליני
04.1 אינדיקציות טיפוליות
פרקים בודדים או חוזרים של דיכאון חמור.
הפרעה דכאונית קשה.
04.2 מינון ושיטת הניהול
מומלץ להתחיל במינון נמוך ולהעלות בהדרגה תוך התבוננות קפדנית בתגובה הקלינית וכל עדות לחוסר סובלנות. עדיף להגביל מינונים מעל 150 מ"ג ליום לחולים המאושפזים (עד 200-250 מ"ג).
מבוגרים
בתחילה 25 או 50 מ"ג פעם ביום ניתנים בבוקר או 25 מ"ג 2-3 פעמים ביום, גדלים בהדרגה ב -25 מ"ג כל יום אם יש צורך ל-100-150 מ"ג פעם ביום או 50 מ"ג 2-3 פעמים ביום (לעיתים רחוקות 200 מ"ג. ביום למטופלים המאושפזים). מינונים נוספים ניתנים בעיקר בבוקר.
מינון התחזוקה שווה למינון הטיפולי האופטימלי.
מטופלים מבוגרים
חולים מעל גיל 60: בתחילה 10 מ"ג 2-3 פעמים ביום או 25 מ"ג פעם ביום, גדל בהדרגה לפי הצורך כל יום עד 150 מ"ג ליום. מינונים נוספים ניתנים בעיקר בבוקר.
מינון התחזוקה שווה למינון הטיפולי האופטימלי.
ילדים ומתבגרים (
NORITREN אינו מומלץ לשימוש בילדים ומתבגרים בשל מחסור בנתונים לגבי בטיחות ויעילות.
ירידה בתפקוד הכליות
ניתן לתת נורטריפטילין במינונים הרגילים לחולים עם אי ספיקת כליות.
תפקוד כבד מופחת
רצוי לבחור מינון קפדני, ואם אפשר מדידה של רמת התרופה בסרום.
משך הטיפול
ההשפעה נוגדת הדיכאון מתרחשת בדרך כלל לאחר 2-4 שבועות. הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון הוא סימפטומטי, ולכן יש להמשיך לתקופה מתאימה, בדרך כלל עד 6 חודשים לאחר הפוגה למניעת הישנות. בחולים עם דיכאון חוזר (חד קוטבי) ייתכן שיהיה צורך להמשיך בטיפול תחזוקה במשך כמה שנים על מנת למנוע פרקים חדשים.
הַשׁעָיָה
כאשר מפסיקים את הטיפול, יש להפסיק את התרופה בהדרגה במשך מספר שבועות.
שיטת ניהול
עדיף להגדיל את המינון בבוקר.
יש לבלוע את הטבליות במים.
04.3 התוויות נגד
רגישות יתר לחומר הפעיל או לכל אחד מהחומרים הנלווים.
אוטם שריר הלב לאחרונה. כל מידה של חסימת הולכה או הפרעות בקצב הלב ואי ספיקה כלילית.
זה אסור:
- גלאוקומה בזווית סגורה;
- הרעלה חריפה על ידי אלכוהול וברביטורטים;
- שימור שתן;
- טיפול במקביל עם אנטי MAO (מעכבי מונואמין אוקסידאז) (ראה סעיפים 4.4 ו -4.5).
04.4 אזהרות מיוחדות ואמצעי זהירות מתאימים לשימוש
אין לתת מנוטריפטילין במקביל ל- anti-MAO (ראה סעיפים 4.3 ו- 4.5).
מתן תרופות נלוות של נורטריפטילין ואנטי-MAO במקביל יכול לגרום לתסמונת סרוטונין (קבוצה של תסמינים שיכולים לכלול תסיסה, בלבול, רעידות, מיוקלונוס והיפרתרמיה).
בדומה לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות, אין לתת נורטריפטילין לחולים המקבלים מעכבי מונואמין אוקסידאז (אנטי MAO). ניתן להתחיל בטיפול בנורטריפטילין 14 ימים לאחר הפסקת MAOI בלתי סלקטיבית ולפחות יום לאחר הפסקת המוקלובימיד הפיך. ניתן להתחיל טיפול נגד MAO 14 יום לאחר הפסקת הטיפול ב- Nortriptyline.
הפרעות קצב לב עשויות להתרחש במינונים גבוהים, אפילו בחולים עם מחלה קיימת הנוטלים מנה רגילה.
יש להשתמש בזהירות בנורטריפטילין בחולים עם הפרעות התקפים, היפרטרופיה ערמונית, תת פעילות של בלוטת התריס, תסמינים פרנואידים ומחלות כבד או לב וכלי דם מתקדמות.
התאבדות / רעיון אובדני
דיכאון קשור לסיכון מוגבר למחשבות אובדניות, פגיעה עצמית והתאבדות (התאבדות / אירועים קשורים). סיכון זה נמשך עד להופעת הפוגה משמעותית. מאחר ושיפורים עשויים להתרחש במהלך השבועות הראשונים או המיידיים של הטיפול, יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים עד שיחול שיפור. זהו ניסיון קליני כללי כי הסיכון להתאבדות עשוי לעלות בשלבים המוקדמים של השיפור.
מצבים פסיכיאטריים אחרים שאליהם נקבע NORITREN עשויים להיות קשורים גם הם לסיכון מוגבר להתנהגות אובדנית. בנוסף, מצבים אלה יכולים להיות קשורים להפרעה דיכאונית חמורה. לכן, יש להקפיד על אותן אמצעי זהירות בטיפול בחולים עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות בעת טיפול בחולים עם הפרעות דיכאון גדולות.
חולים בעלי היסטוריה של התנהגות אובדנית או מחשבות אובדניות, או המגלים רמה ניכרת של רעיון אובדני לפני תחילת הטיפול, נמצאים בסיכון מוגבר למחשבות אובדניות או מחשבות אובדניות, ויש לעקוב אחריהם היטב במהלך הטיפול. של ניסויים קליניים שנערכו עם תרופות נוגדות דיכאון. תרופות בהשוואה לפלסבו בטיפול בהפרעות פסיכיאטריות, הראו סיכון מוגבר להתנהגות אובדנית בקבוצת הגיל מתחת לגיל 25 שנים של חולים שטופלו בתרופות נוגדות דיכאון בהשוואה לפלסבו.
טיפול תרופתי עם תרופות נוגדות דיכאון תמיד צריך להיות קשור למעקב צמוד אחר מטופלים, במיוחד אלו הנמצאים בסיכון גבוה, במיוחד בשלבי הטיפול הראשוניים ולאחר שינויי המינון. יש ליידע את המטופלים (או המטפלים) על הצורך לפקח ולדווח לרופא מיד על כל החמרה קלינית, על הופעת התנהגות אובדנית או מחשבות, או על שינויים בהתנהגות.
שימוש בילדים ובני נוער מתחת לגיל 18
אין להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות לטיפול בילדים ובני נוער מתחת לגיל 18 שנים. מחקרים שנערכו בדיכאון בילדים מקבוצת גיל זו לא הוכיחו יעילות לסוג זה של תרופות. מחקרים עם תרופות נוגדות דיכאון אחרות הדגישו את הסיכון להתאבדות, פגיעה עצמית ועוינות הקשורה לתרופות אלו. סיכון זה עשוי להתרחש גם עם תרופות אלו. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.
יתר על כן, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות קשורות בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים שליליים בכל קבוצות הגיל. יש לזכור כי לא קיימים נתוני בטיחות ארוכי טווח בקרב ילדים ובני נוער בנוגע לצמיחה, התבגרות והתפתחות. קוגניטיבית והתנהגותית.
הטיפול ב- NORITREN קשור בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים שליליים בכל קבוצות הגיל.
יש צורך בזהירות רבה אם ניתנים nortriptyline לחולי בלוטת התריס או לחולים הנוטלים תרופות לבלוטת התריס, מכיוון שהם יכולים לפתח הפרעות קצב לב.
חולים קשישים רגישים במיוחד ליתר לחץ דם אורתוסטטי אך נוטריפטילין נוטה פחות לגרום ליתר לחץ דם אורתוסטטי מאשר תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות.
בנבדקים מאניה-דיכאון, המעבר לשלב המאני עשוי להתרחש; יש להפסיק את הטיפול ב- nortriptyline אם החולה נכנס לשלב מאני.
כאשר נטילת נורטריפטילין היא מרכיב דיכאוני של סכיזופרניה, ניתן להחמיר תסמינים פסיכוטיים. במקרים אלה יש לרשום נורטריפטילין בזהירות רבה ולנקוט בשילוב עם נוירופלקטי, תוך שימת לב לאינטראקציות בין תרופות.
בחולים עם חיבה נדירה של חדר קדמי רדוד וזווית אירידוקורנלית סגורה זה יכול לגרום להתקפי גלאוקומה חריפים עקב התרחבות האישון.
חומרי הרדמה הניתנים במהלך הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עלולים להגביר את הסיכון להפרעות קצב ולתת לחץ דם. במידת האפשר, מומלץ להפסיק את הנורטריפטילין מספר ימים לפני הניתוח; אחרת, יש להודיע לרופא המרדים כי המטופל מטופל עם נורטריפטילין.
כידוע בפסיכוטרופיות אחרות, נורטריפטילין יכול לשנות את תגובות האינסולין והגלוקוז, מה שהופך את הצורך להתאים טיפול אנטי -סוכרתי בחולי סוכרת. מחלת דיכאון עצמה יכולה להשפיע על האיזון הגליקמי של החולים.
דווח על היפרפירקסיה עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות הניתנות במקביל לתרופות אנטיכולינרגיות או נוירופלקטיות, במיוחד במזג אוויר חם.
לאחר טיפול ממושך, הפסקת טיפול פתאומית עלולה לגרום לתסמיני גמילה המתבטאים כאבי ראש, חולשה, נדודי שינה ועצבנות. תסמינים אלה אינם מעידים על התמכרות.
מידע חשוב על חלק מהמרכיבים
NORITREN מכיל לקטוז. חולים הסובלים מבעיות תורשתיות נדירות של אי סבילות לגלקטוז, מחסור ב- Lapp-lactase או ספיגה של גלוקוז-גלקטוז אינם צריכים ליטול תרופה זו.
NORITREN מכיל סוכרוז. חולים עם בעיות תורשתיות נדירות של אי סבילות לפרוקטוז, ספיגה של גלוקוז-גלקטוז או אי ספיקת איזומלטאז אסור ליטול תרופה זו.
טבליות NORITREN 25 מ"ג מכילות צבע צהוב שקיעה (E-110)
תרופה זו מכילה צהוב שקיעה, העלולה לגרום לתגובות אלרגיות.
04.5 אינטראקציות עם מוצרי תרופות אחרים וצורות אינטראקציה אחרות
אינטראקציות פרמקודינמיות
אסוציאציות התווית
אנטי MAO (מעכב MAO-A סלקטיבי הפיך (מוקובלמיד) ומעכב MAO-B סלקטיבי בלתי הפיך (selegiline)), כדי להימנע מהסיכון לפתח תסמונת סרוטונין (ראה סעיפים 4.3 ו -4.4).
עמותות לא מומלצות
סימפטומיות: נורטריפטילין עשויה להעצים את ההשפעות הקרדיווסקולריות של אדרנלין, אפדרין, איזופרנלין, נוראדרנלין, פנילפרין ופנילפרופנולמין (למשל הכלולות בחומרי הרדמה מקומיים וכלליים ותרופות נוגדות אף).
חוסמי אדרנרגיה: תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יכולות לנטרל את ההשפעות הנוגדות יתר לחץ דם של התרופות הבאות: גואנתידין, בטנידין, רספין, קלונידין ומתילדופה. רצוי לבדוק את כל הטיפולים נגד יתר לחץ דם במהלך הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.
תרופות אנטיכולינרגיות: תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יכולות להעצים את ההשפעות של תרופות אלו על העין, מערכת העצבים המרכזית, המעיים ושלפוחית השתן. הימנע משימוש במקביל בתרופות אלו מכיוון שהן עלולות להגביר את הסיכון לפתח תופעות לוואי כגון אילוס משותק או היפרפירקסיה.
תרופות המאריכות את מרווח QT, כולל תרופות אנטי -קצביות כגון קינידין, האנטי -היסטמינים אסטמיזול וטרפנאדין, כמה תרופות אנטי פסיכוטיות (במיוחד פימוזיד וסרטינדול), ציסאפריד, הלופנטרין וסוטאלול, מכיוון שהן עלולות להגביר את הסיכון להפרעות קצב חדריות כאשר הן נלקחות במקביל לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.
אנטי פטרייתי כגון פלוקונזול וטרבינאפין מגבירים את ריכוזי הסרום של טריציקליות ורעילות קשורה. התרחשו סינקופים ו torsades de pointes.
עמותות הדורשות אמצעי זהירות לשימוש
סוכנים המדכאים את מערכת העצבים המרכזית: נורטריפטילין עשוי להעצים את ההשפעות המרדימות של אלכוהול, ברביטורטים ודכאון אחר של מערכת העצבים המרכזית.
אינטראקציות פרמקוקינטיות
השפעת מוצרי תרופות אחרים על הפרמקוקינטיקה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, כולל נורטריפטילין, עוברות מטבוליזם על ידי איזטנזום P450 איזו -אנזים CYP2D6 בכבד. ), חוסמי בטא ואנטי-קצביים חדשים יותר. תרופות אלו עלולות לגרום לירידה ניכרת בחילוף החומרים הטריציקלי ולעלייה ניכרת בריכוזי הפלזמה.
ברביטורטים ומעוררי אנזים אחרים יכולים להוריד את רמות הפלזמה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ולהפחית את התגובה האנטי-דיכאונית.
חוסמי צימטידין, מתילפנידאט וסידן תעלות מגבירים את רמות הפלזמה של טריציקליות ורעילותן הקשורה.
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ותרופות נוירולפטיות מעכבות הדדית את חילוף החומרים שלהן; זה יכול להוביל להורדת סף ההתקפים עם משבר כתוצאה מכך. ייתכן שיהיה צורך להתאים את המינון של תרופות אלו.
נצפו תרופות אנטי פטרייתיות, כגון פלוקונזול וטרבינאפין, שמעלות את רמות האמיטריפטילין והנורטריפטילין בסרום.
04.6 הריון והנקה
הֵרָיוֹן
אין להשתמש ב- Nortriptyline במהלך ההריון אלא אם כן יש צורך בהחלט ורק לאחר "הערכת תועלת / סיכון" מדוקדקת.
שימוש במינונים גבוהים של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות במהלך השליש השלישי להריון עלול לגרום להשפעות בילוד, כולל הפרעות נוירו -התנהגותיות.
אצל יילודים, דווח על עייפות עם אמיטריפטילין ושמירה על שתן עם נורטריפטילין (מטבוליט של אמיטריפטילין) כאשר ניתנה לנשים בהריון עד הלידה.
זמן האכלה
מכיוון שהנורטריפטילין מופרש בריכוז נמוך עם חלב אם, אין זה סביר שישפיע על הילוד כאשר הוא נלקח במינונים טיפוליים. המינון שנלקח על ידי הילוד הוא כ -2% מהמינון היומי הקשור למשקל האימהי (במ"ג / ק"ג).
ניתן להמשיך להניק במהלך הטיפול בנורטריפטילין אם היא נחשבת בעלת חשיבות קלינית, אם יש צורך בהחלט ורק לאחר הערכת סיכון / תועלת מדוקדקת, אך מומלץ להתבונן בתינוק, במיוחד בארבעת השבועות הראשונים לאחר הלידה.
04.7 השפעות על יכולת הנהיגה וההתנהלות במכונות
נורטריפטילין אינה תרופה מרגיעה במיוחד. עם זאת, מכיוון שטיפול פסיכוטרופי יכול לשנות את רמת הקשב והריכוז הכללי, יש להודיע למטופלים על הצורך לנהוג בזהירות בעת נהיגה או שימוש במכונות.
04.8 תופעות לא רצויות
נורטריפטילין יכול לגרום לתופעות לוואי הדומות לאלה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות. חלק מתופעות הלוואי המוזכרות להלן, כגון סחרחורת, רעידות, הפרעה בתשומת לב, יובש בפה, עצירות וירידה בחשק המיני עשויות להיות גם סימפטומים של דיכאון אשר בדרך כלל שוככים ככל שהמצב הדיכאוני משתפר.
תגובות הלוואי המפורטות להלן סווגו לפי סוג האיברים והתדירות.
התדירות מוגדרת כ: שכיחה מאוד (≥1 / 10), שכיחה (≥1 / 100 עד
מחקרים אפידמיולוגיים, שנערכו בעיקר בחולים בני 50 ומעלה, מראים סיכון מוגבר לשברים בעצמות בחולים שטופלו ב- SSRI ו- TCA. המנגנון המוביל לסיכון זה אינו ידוע.
דיווח על חשדות לתגובות שליליות
דיווח על תגובות שליליות החשודות המתרחשות לאחר אישור המוצר הוא חשוב מאחר והוא מאפשר ניטור מתמשך של איזון התועלת / הסיכון של המוצר. רופאים מתבקשים לדווח על כל חשד לתגובות שליליות באמצעות מערכת הדיווח הלאומית. "כתובת https: //www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 מנת יתר
תסמינים
הסימפטומים יכולים להתרחש לאט ובחריפות או בפתאומיות בהפתעה. בשעות הראשונות עלולים להתרחש נמנום או התרגשות, תסיסה והזיות.
תסמינים אנטיכולינרגים: מידריאזיס, טכיקרדיה, שימור שתן, ריריות יבשות, פגיעה בתנועתיות המעיים. עוויתות. חום. התפרצות פתאומית של דיכאון במערכת העצבים המרכזית. ירידה ברמת ההכרה עם התקדמות לתרדמת. דיכאון נשימתי.
תסמינים לבביים: הפרעות קצב (טכירחמתיות חדרית, טורסדות דה פוינטס, פרפור חדריות). הא.ק.ג בדרך כלל מראה הארכה של מרווח יחסי ציבור, הגדלה מורכבת של QRS, הארכת QT, השתטחות או היפוך של גלי T, הגבהת קטע ST, ורמות שונות של חסימה המתקדמות לדום לב. הרחבת מכלול QRS בדרך כלל מתואמת היטב עם חומרת הרעילות בעקבות מנת יתר חריפה. אי ספיקת לב, לחץ דם נמוך, הלם קרדיוגני. חומצה מטבולית, היפוקלמיה.
בלבול, תסיסה, הזיות ואטקסיה אפשריים במהלך ההתעוררות.
יַחַס
אשפוז (יחידת טיפול נמרץ). הטיפול סימפטומטי ותומך.
שאיפת קיבה ושטיפת קיבה גם בשלב המאוחר לאחר בליעה דרך הפה וטיפול בפחם פעיל.
ניטור קפדני גם במקרים לכאורה לא מסובכים. התבוננות ברמת ההכרה, הדופק, לחץ הדם והנשימה. בדיקה תכופה של אלקטרוליטים בסרום וגזי דם.
שמור על נתיב אוויר נקי עם אינטובציה במידת הצורך.
מומלץ טיפול במנשם כדי למנוע דום נשימתי אפשרי.
ניטור א.ק.ג. של תפקוד הלב למשך 3-5 ימים.
ניתן לפתור מרווחים רחבים של מתחם QRS, אי ספיקת לב והפרעות קצב חדריות באמצעות pH בסיסי בדם (ביקרבונט או היפר-ונטילציה מתונה) וחליטה מהירה של נתרן כלוריד היפרטוני (100-200 ממול של Na +).
ניתן להשתמש בתרופות אנטי-אריתמיות קונבנציונאליות, למשל לידוקאין בהפרעות קצב חדריות 50-100 מ"ג (1 עד 1.5 מ"ג / ק"ג) IV, לאחר מכן 1-3 מ"ג / דקה על ידי עירוי תוך ורידי.
במידת הצורך, Cardioversion, דפיברילציה.
יש לטפל באי ספיקת מחזור הדם בעזרת פלזמה-מרחיבה ובמקרים חמורים עם דובוטמין-קצב עירוי בתחילה 2-3 מ"ג / ק"ג / דקה במינונים הגדלים בהתאם לתגובה. ניתן לטפל באי שקט ועוויתות בדיאזפאם.
יש שונות אינדיבידואלית ניכרת בתגובה למנת יתר. ילדים רגישים במיוחד לקרדיוטוקסיות והתקפים.
אצל מבוגרים, נטילת יותר מ -500 מ"ג גרמה לשיכרון בינוני עד חמור; צריכת פחות מ -1000 מ"ג הייתה קטלנית.
05.0 נכסים פרמקולוגיים
05.1 תכונות פרמקודינמיות
מחלקה תרופתית: תרופות נוגדות דיכאון - מעכבי ספיגה מחדש של מונואמין שאינם סלקטיביים (תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות).
קוד ATC: N 06 AA 10.
NORITREN הוא תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית, אשר בהשוואה לאמיטריפטילין יש לה השפעה פסיכו -גירוי גדולה יותר והשפעה מרגיעה נמוכה יותר.
ברמת מערכת העצבים המרכזית, הוא מעכב ספיגה מחודשת של הנוראדרנלין, מעכב כמה השפעות של 5-הידרוקסיטריפטמין, אך אינו מעכב מונואמין אוקסידאז.
יש לו פעולה אנטיכולינרגית ברורה במיוחד ברמה המרכזית.
05.2 "תכונות פרמקוקינטיות
נורטריפטילין נספג היטב דרך הפה, מגיע לשיעורי פלזמה גבוהים תוך 4-6 שעות ונשאר בדם עד 12 שעות. הוא מתפזר במהירות (תוך חצי שעה) ברקמות, כולל המוח. הוא מסולק בעיקר בדרכי השתן, ורק במידה מועטה בדרך המרה והנשימה.
05.3 נתוני בטיחות פרה -קליניים
אוראלי LD50 בעכברים 320 מ"ג / ק"ג, חולדה 500 מ"ג / ק"ג.
כלבים של 20 מ"ג / ק"ג דרך הפה במשך שנה אחת נסבלו היטב על ידי הכלבים.
בבדיקות הטרטוגניות לא נמצאו חריגות מולדות אצל הילודים.
06.0 מידע פרמצבטי
06.1 מרכיבים
ליבת הטאבלט:
עמילן תירס
ג'לי
מגנזיום סטיארט
תאית מיקרו -גבישית
לקטוז
ציפוי:
טַלק
מסטיק ערבי
סיליקה קולואידית
מגנזיום פחמתי
טיטניום דו - חמצני
צטיל פלמיטט
סוכרוז
מערבבים את E-110, E-104 (טבליות 25 מ"ג).
06.2 חוסר התאמה
לא רלוונטי.
06.3 תקופת תוקף
5 שנים.
06.4 אמצעי זהירות מיוחדים לאחסון
אין אמצעי זהירות מיוחדים לאחסון.
06.5 אופי האריזה המיידית ותכולת האריזה
טבליות מצופות NORITREN 10 מ"ג ו -25 מ"ג:
שלפוחית PVC ואלומיניום, עם קופסת קרטון חיצונית המכילה 30 טבליות.
06.6 הוראות שימוש וטיפול
יש להיפטר מתרופה זו ופסולת הנובעת מתרופה זו בהתאם לחקיקה הנוכחית.
מחזיק רשות השיווק 07.0
Lundbeck Italia S.p.A, Via della Moscova n. 3, 20121 מילאנו
08.0 מספר אישור השיווק
10 מ"ג טבליות מצופות, 30 טבליות: A.I.C. נ. 021153010
25 מ"ג טבליות מצופות, 30 טבליות: A.I.C. נ. 021153022
09.0 תאריך האישור הראשון או חידוש האישור
תאריך האישור הראשון: 05 בדצמבר 1968
תאריך החידוש האחרון: 31 במאי 2010
10.0 תאריך עיון הטקסט
ינואר 2016
